Home
de Praktijk
Inschrijfformulier

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

1. Persoonsgegevens

Voorletter(s) *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

BSN-nummer

Geslacht *

Man

Vrouw

2. Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres *

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Bedoelde je :suggestedEmail

3. Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar *

Verzekering begindatum *

4. Overig

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

5. Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Onze diensten

Orthodontie

Binnen onze praktijk zijn we gespecialiseerd in orthodontie. Dit is een tandheelkundige specialisatie die zich richt op het rechtzetten van tanden en kaken. Problemen met de stand van de tanden en kaken kunnen worden veroorzaakt door genetische factoren, omgevingsinvloeden, verwondingen, tandziekten en kaakgewrichtsaandoeningen (TMJ).

Mondhygiëne

Mondhygiëne is de (dagelijkse) verzorging van de mond en het gebit om deze gezond te houden en daardoor gaatjes (cariës) en tandvleesontstekingen te voorkomen. Als de tanden en kiezen niet goed worden schoongehouden dan bouwt zich steeds schadelijker wordende tandplak op.

Implantologie

Implantologie is het snelstgroeiende onderdeel van de tandheelkunde en heeft tot doel één of meerdere tanden te vervangen door tandimplantaten.

Tandheelkunde

Het advies is om minstens een keer per jaar naar de tandarts te gaan. De randvoorwaarde is dat je gebit dan in goede conditie verkeert. Dat wil zeggen dat je weinig tot geen gaatjes hebt (gehad), dat je geen tandvleesproblemen hebt en ook geen andere gebitsklachten.